«Личностное расстройство - оно стабильно, тотально и не лечится»: рязанский психиатр Алексей Меринов о ПРЛ

Что общего между невыносимым страхом одиночества и болезненной неспособностью строить отношения? На первый взгляд – ничего. Но именно эти противоречия лежат в основе пограничного расстройства личности, состояния, которое делает жизнь человека полем боя, где он сражается сам с собой. Мы поговорили с профессором кафедры психиатрии РязГМУ, психотерапевтом Алексеем Мериновым и узнали, каково это - жить с пограничным расстройством личности, какие трудности приходится преодолевать каждый день и как найти поддержку и понимание.

Как формируется расстройство личности?

- Личность - это совокупность базовых, устойчивых характеристик человека, своего рода "стержень", который сохраняется на протяжении всей жизни, мало изменяясь с течением времени. Эти базовые настройки включают в себя характер и темперамент. И когда речь заходит о стабильных особенностях психики, таких как - личностное расстройство, подразумевается нечто постоянное и тотальное, влияющее на все сферы жизни человека, и часто имеющее врожденный характер. 

До МКБ-10 расстройства личности назывались психопатиями. Однако, слово "психопат" приобрело негативное понятие, и стало своеобразным клеймом. Позже был введен термин "расстройство личности". Как и в случае с биполярным или бредовым расстройствами, он звучит менее категорично, чем, например, "шизофреник".

Важно понимать, что в психиатрии существует несколько уровней болезненных состояний. Например, при невротическом уровне расстройства человек осознает, что с ним происходит. Критически относится к своим проблемам и пытается с ними бороться, даже если это выражается в навязчивых действиях. Например, он понимает, что 35 раз стучать по дереву - это ненормально, и пытается найти врача для лечения. При психотическом уровне расстройства происходит уже дезинтеграция психики, возникают бред и галлюцинации, серьезно отрывая человека от реальности, он фактически перестает правильно ее отражать. 

Существует также умственная осталось, носящая почти всегда врожденный характер, оставаясь на протяжении жизни обычно стабильным состоянием. Так вот в отличии от нее, невротические и психотические расстройства принципиально имеют начало, развитие и завершение. И в первом, и во втором случае можно выделить стадию начала заболевания, разгара и излечения. А вот умственной отсталостью человек "не болеет" в классическом смысле этого слова. У него что-то произошло с мозгом еще в утробе или в первые годы жизни, и его состояние теперь стационарно. Мы по привычке называем его больным человеком, но болезни у него, в классическом понимании, - нет. Можно сказать, что в этой книге просто нет каких-то страниц. Это преамбула, способная помочь понять суть любого личностного расстройства: по своей природе они тоже не имеют классических этапов развития болезненного процесса, возникая однажды и обычно – навсегда.

ПРЛ и психопатия: стабильность и неизлечимость

Итак, существует личность – цельная и устойчивая структура, характеризующая конкретного человека. При расстройстве личности, или психопатии, эта структура нарушается, человек становится иным, так или иначе навсегда отличающимся от нормативного представителя рода человеческого. Причины таких нарушений – либо врожденные факторы (чаще), либо очень рано приобретённые (существенно реже).

В этой связи вспоминается шутка про профессора Преображенского, который говорил, что "вы батенька психопат, и это не лечится". И в данном случае профессор как всегда прав. Психопатия – это состояние, которое не поддается излечению, поскольку не является классической болезнью, а лишь крайне заостренными (часто гротескно) проблемами характера. Расстройство личности стабильно, выражено, тотально и, как правило, не лечится в привычном понимании этого слова (что вовсе не означает невозможности компенсации на поведенческом уровне). Человек рождается с определенными базовыми настройками, которые позже изменить весьма и весьма затруднительно.

По статистике, около 5 процентов населения имеют расстройства личности, и ПРЛ входит в их число. Условно говоря, если мозг перед рождением ребенка сильно пострадал, человек может родится с умственной отсталостью. Если же повреждения весьма незначительные или имеются некоторые генетические сбои, человек рождается "особенным", не таким, как все, с расстройством личности.

Это человек, по меткому определению, который не может нормально жить сам и не дает жить другим. Это не делает его хорошим или плохим, он просто такой - в этом вся суть личностных расстройств. Хотя в качестве факторов, способствующих развитию расстройства, часто называют детские травмы и различные стили воспитания, более вероятно, что эти события обнажают уже существующее ядро психопатической личности. Подобные события лишь разрушают защитные механизмы, которые изначально маскируют имеющееся расстройство, что и приводит к обнажению такового.

Неправильное представление о ПРЛ / Бордерлайнеры (Borderliners)

Расстройства личности часто проявляются уже в детстве или подростковом возрасте. Например, шизоидный вариант может проявляться отсутствием интереса к дружеским отношениям. Несмотря на это, ему комфортно в одиночестве, и он может преуспеть в таких профессиях, как инженер, ученый или библиотекарь. Точно так же параноидный вариант, со склонностью к подозрительности, может преуспеть в работе следователя, где его врожденный скептицизм становится явным преимуществом. Люди с расстройствами личности, для которых характерны повышенная импульсивность и агрессия, могут найти конструктивное применение своей энергии в таких видах спорта, как бокс или ММА, где их энергия направлена в позитивное русло. Но следует помнить, что это всего лишь компенсация: люди находят нишу, соответствующую их личностным качествам. Их минусы вдруг становятся плюсами и преимуществами.

Хуже, когда психопат - это надурный муж, который бьет свою жену или ребенка. Разница ощутима?

С ПРЛ же история немного запутанная. Дело в том, что многие сейчас часто путают пограничное расстройство личности и когда-то существовавшую  концепцию бордерлайнеров. И даже сейчас на сайтах, типа "Пограничники в сети", люди объединяются, ошибочно считая, что их диагноз - это пограничное расстройство личности.

Ранее термин "бордерлайнер" использовалось скорее для описания людей с шизотипическими чертами, стоящими на границе невроза и психоза.
Это люди с эксцентричность мышления и восприятия, граничащими с уж совсем необычными возрениями.  Их привлекает эзотерика, но не как профессиональных "инфоцыган" (шарлатанов), а с искренним увлечением и верой. Вы также можете здесь встретить художников, писателей, многих музыкантов. Это баланс на грани еще здорового и за пределами этого. Это "городские чудаки", в хорошем смысле этого слова, зачастую очень известные в своем сообществе. И здесь повышен риск развития психотических симптомов в будущем.

Исторически термин "Бордерлайнер" не совсем (или по мнению некоторых специалистов вообще) не связан с ПРЛ. Однако кто-то продолжает использовать именно это обозначение лиц именно с личностным расстройством, мало общего имеющих с приведенным выше описанием. Обычная терминологическая путаница.

Пограничное расстройство личности в свою очередь имеет четкие диагностические критерии. К ключевым характеристикам ПРЛ относятся:

• Эмоциональная нестабильность: люди с ПРЛ испытывают сильные и резкие перепады настроения.
• Нестабильные отношения: им трудно поддерживать постоянные и здоровые отношения.
• Нарушение идентичности: у них может быть плохо сформированное и постоянно меняющееся представление о себе.
• Саморазрушающее поведение.

Эти трудности приводят к нередким самоповреждениям, постоянному поиску себя настоящего, сопряжены с экстремальным поведением, запредельным количеством татуировок, частой сменой социальных групп.

Важно отличать ПРЛ от и других состояний личностного дисбаланса, таких как:

• Антисоциальное расстройство личности (социопатия): его очень часто путают с ПРЛ.
• Нарциссическое расстройство личности: также часто ошибочно диагностируется как ПРЛ.
• Депрессивные расстройства: могут быть ошибочно приняты за ПРЛ, если не провести тщательную диагностику.

Переосмысление диагноза ПРЛ

В 2024 году мне пришлось консультировать примерно 50 пациенток и одного пациента, которых направили с подозрением на пограничное расстройство личности. Подтвердил же диагноз я только в одном или двух случаях. В ходе ежедневных консультаций часто приходится сталкиваться с молодыми девушками, у которых в прошлом были попытки "лишить себя жизни" или селфхарм (самоповреждения). Хоть многим из этих людей и поставили диагноз ПРЛ, чаще всего его там не было и нет. Это состояние, требующее очень тщательной и выверенной диагностики.  Вместо этого диагностируются депрессии, эмоциональная незрелость и импульсивность, тревожные расстройства, демонстративные и установочные формы поведения. То есть, то, что чаще всего можно вылечить (а мы помним, что в случае с ПРЛ вопрос излечения под большим вопросом). Проще можно сказать так: 48 или 49 лиц с предполагаемым ПРЛ отчего-то с разной скоростью, но полностью стабилизировались или обрели эффективные способы терапии.

И хотя, к примеру, импульсивность является диагностическим критерием пограничного расстройства личности, важно помнить, что она же встречается и при многих других состояниях, может быть результатом воспитания или ситуативных факторов. 

Другим распространенным симптомом является ощущение внутренней пустоты. Это чувство также может присутствовать у людей с нарциссическим расстройством личности (НРЛ), переживающим депрессивный эпизод, жертв насилия и т.д.

"Я считаю, что я вот такой прямолинейный", - да нет, ты просто крайне дурно воспитан.

При обсуждении пограничного расстройства личности часто упоминается сниженная способность контролировать гнев. Однако многие люди и без ПРЛ испытывают трудности с управлением гневом из-за различных факторов, таких как воспитание или усвоенное поведение. Такие люди часто растут в среде, где конфликты разрешаются с помощью агрессии. Таким образом, ПРЛ - далеко не единственная причина подобных ситуаций.

На мой взгляд, в настоящее время ПРЛ диагностируется слишком часто, став модным психиатрическим диагнозом. 

В 1960-70-х годах с "безумием" и шизофренией был связан определенный романтизм – полежать в психиатрической больнице означало быть непохожим на других… примерно тоже происходит сейчас с пограничном расстройством личности. Это стало чуть ли не способом выделиться, отличаться от других,  самоидентифицироваться. Из-за этого многие люди ставят себе диагноз самостоятельно или получают ошибочный диагноз от специалиста, немного увлекшегося модой на данный диагноз. Несколько лет назад мы благополучно пережили повышенное внимание было к таким состояниям, как депрессия и панические атаки, случилась фактическая "эпидемия" этих расстройств: люди ставили себе диагнозы или обращались за помощью, основываясь на доступной в интернете информации. Точно так же позже вспыхнул когда-то интерес к психосоматическим заболеваниям. Но все "покипело" и пришло в норму, диагнозы снова стали получать только те люди, которые их действительно имеют.

Сегодняшняя история с ПРЛ, на мой взгляд, сильно раздута и частота устанавливаемых диагнозов подозрительно сильно рванула вверх. Очень часто это снова модный психиатрический диагноз (но мы помним, что это касается конечно не всех диагностированных случаев).

Последний год у меня прошел под девизом ПРЛ. Все утверждают, что у них есть этотдиагноз. Тату - ПРЛ, поссорилась с мальчиком - ПРЛ, чуть-чуть поцарапала иголкой себя - ПРЛ, психанула или вспылила — ну это точно ПРЛ.  

"Думаю, скоро все станет на свои места".

 Как все-таки понять, что проблема во мне, а не в других?

- Я расскажу вам историю, очень быстро и коротко: представьте себе голубя, живущего в гнезде, от которого неприятно пахнет. Он перелетел в новое гнездо в поисках лучшего места, но обнаружил, что там пахнет так же. Он попробовал другое место, но результат был таким же неутешительным. Наконец, другие голуби сказали ему, что неприятный запах исходит от него самого.

Мораль истории такова: когда несколько человек предполагают, что у вас что-то не так, стоит задуматься, не правы ли они.
Одно дело, если только один человек недоволен вашим поведением или утверждает, что вы причиняете ему боль, совершенно иное – консолидированное мнение целой группы граждан. 
Если выявляется закономерность - и несколько людей выражают схожие опасения, - стоит вспомнить историю голубя. 

Почему люди с расстройством личности трудно поддаются лечению

Люди с расстройствами личности редко обращаются за помощью самостоятельно, если только они сами не создали себе серьезных проблем. Принуждение к обращению за профессиональной помощью обычно неэффективно, поскольку сам человек не осознает, что у него есть проблема, а значит не считает, что лечение необходимо. 

Расстройство личности это, можно сказать, образ жизни. Люди сами часто довольны тем, как они живут. Они могут даже считать, что проблема исходит от других людей или от их ожиданий. Лечить людей, которые не верят, что им нужна помощь, или убеждены, что у них все хорошо, непросто или вообще невозможно. Пытаться заставить такого человека измениться - все равно что пытаться физически уменьшить его рост с 2 метров до 1,7 метра. Однако если рост человека 2 метра, то лучше мы его отдадим в баскетбол. Круто же? Круто.

Если же кто-то соглашается обратиться за помощью, то это явно положительный шаг. Изменить чью-то фундаментальную природу зачастую крайне сложно, но при наличии желания всегда есть возможность взять под контроль мешающие формы поведения.

Какая самооценка у ПРЛщиков?

- Не очень высокая. Они испытывают значительные трудности в попытках жить полноценной, нормативной жизнью, сталкиваются с трудностями в установлении и поддержании стабильных отношений, мирятся с постоянным чувством опустошенности. А вот заполняют эту пустоту они часто очень неконструктивными способами. Что очень печально.

Кстати, ПРЛ имеют существенное отличие от прочих расстройств личности: негативное влияние расстройства на жизнь владельца настолько заметно и выражено, что они нередко признают в себе его наличие, что повышает вероятность самостоятельного обращения за помощью. Субъективно ужиться с ним крайне затруднительно.

Получается, такие люди требуют постоянного внимания?

Это не совсем так. Если мы имеем дело с человеком, у которого действительно пограничное расстройство личности (ПРЛ) - это далеко не факт. Активно ищут внимания другие.

Люди с ПРЛ осознают, что как бы должны заводить друзей или знакомиться с другими людьми, удерживать их в своей жизни, но не всегда это способны сделать в силу природы своего диагноза.

Что бы вы посоветовали людям с ПРЛ? 

Найти своего психолога или психотерапевта. Раз жизнь полна весьма негативных событий — это самое лучшее и эффективное, что можно предпринять. Это нередко способно помочь им начать действительно нормально жить.