«Личностное расстройство - оно стабильно, тотально и не лечится»: рязанский психиатр Алексей Меринов о ПРЛ

Что общего между невыносимым страхом одиночества и болезненной неспособностью строить отношения? На первый взгляд – ничего. Но именно эти противоречия лежат в основе пограничного расстройства личности, состояния, которое делает жизнь человека полем боя, где он сражается сам с собой. Мы поговорили с профессором кафедры психиатрии РязГМУ, психотерапевтом Алексеем Мериновым и узнали, каково это - жить с пограничным расстройством личности, какие трудности приходится преодолевать каждый день и как найти поддержку и понимание.

Как формируется расстройство личности?

- Личность - это совокупность базовых, устойчивых характеристик человека, своего рода "стержень", который сохраняется на протяжении всей жизни, мало изменяясь с течением времени. Эти базовые настройки включают в себя характер и темперамент. Когда речь заходит о стабильных особенностях психики, таких как - личностное расстройство, подразумевается нечто постоянное и тотальное, влияющее на все сферы жизни человека, и часто имеющее врожденный характер. 

До МКБ-10 расстройства личности назывались психопатиями. Однако, слово "психопат" приобрело негативное понятие, и стало своеобразным клеймом. Позже был введен термин "расстройство личности". Как и в случае с биполярным или бредовым расстройствами, он звучит менее категорично, чем, например, "шизофреник".

Важно понимать, что в психотических заболеваниях существует различие между неврозами и психозами. При неврозах человек осознает, что с ним происходит. Критически относится к своим проблемам и пытается с ними бороться, даже если это выражается в навязчивых действиях. Например, он понимает, что 35 раз стучать по дереву - это ненормально, и пытается найти врача для лечения. При психозах же происходит дезинтеграция психики, бред и галлюцинации отрывают человека от реальности, и он перестает правильно ее отражать. 

Существует также слабоумие, когда человек рождается с умственной отсталостью. Невротические и психотические расстройства обычно имеют начало, развитие и завершение. В отличие от психотиков, слабоумные люди чаще всего не критичны к своему состоянию, поэтому они не борются со своим бредом и галлюцинациями, а живут с ними. Невротики же борются. Таким образом, и в первом, и во втором случае можно выделить стадию начала заболевания, разгара и излечения. Слабоумный человек "не болеет" в классическом смысле этого слова. У него что-то произошло с мозгом еще в утробе или в первые годы жизни, и его состояние теперь стабильно. Мы называем его больным человеком, но болезни у него, в классическом понимании, - нет. Можно сказать, что в этой книге просто нет каких-то страниц.

ПРЛ и психопатия: стабильность и неизлечимость

Как мы уже говорили, существует личность – цельная и устойчивая структура, характеризующая конкретного человека. При расстройстве личности, или психопатии, эта структура нарушается. Причины таких нарушений – либо врожденные факторы, либо очень раннее генетическое воздействие.

В этой связи вспоминается шутка про профессора Преображенского, который говорил, что "ваш батенька психопат, и это не лечится". И в данном случае профессор Преображенский как всегда прав. Психопатия – это состояние, которое не поддается излечению. Расстройство личности стабильно, тотально и, как правило, не лечится. Человек рождается с определенными базовыми настройками, которые не поддаются корректировке.

По статистике, около 5 процентов населения страдают от расстройств личности, и ПРЛ входит в эту группу. Если мозг сильно пострадал, человек рождается с умственной отсталостью. Если же повреждения незначительные, с небольшими генетическими сбоями, человек рождается "особенным", не таким, как все.

Психопат - это человек, который не может нормально жить сам и не дает жить другим. И, к сожалению, его невозможно излечить, потому что он рождается с такой базовой настройкой. Существует множество подходов в психотерапии, но, в отличие от невротиков или психотиков, добиться полного излечения в данном случае - невозможно.

Это не делает его хорошим или плохим, он просто такой - в этом суть личностных расстройств. Оно просто есть в определенном виде. Хотя в качестве факторов, способствующих развитию расстройства, часто называют детские травмы и различные стили воспитания, более вероятно, что эти события обнажают уже существующее ядро психопатической личности. Эти неблагоприятные события разрушают защитные механизмы, которые изначально маскируют основное заболевание, что приводит к проявлениям психопатии или выраженному расстройству личности.

Неправильное представление о ПРЛ / Будулайнеры

Расстройства личности часто проявляются в детстве или подростковом возрасте. Например, шизоидный человек может проявлять отсутствие интереса к дружеским отношениям.

Несмотря на все, он замкнут, ему комфортно в одиночестве, и он может преуспеть в таких профессиях, как библиотекарь. Точно так же параноидальный человек, склонный к подозрительности, может преуспеть в работе следователя или в правоохранительных органах, где его врожденный скептицизм становится преимуществом.  Люди с расстройствами личности, для которых характерны повышенная импульсивность и агрессия, могут найти конструктивное применение своей энергии в таких видах спорта, как бокс или ММА, где их энергия может быть направлена в позитивное русло. В таких случаях это своего рода компенсация, когда люди находят нишу, соответствующую их личностным качествам. 

И это вполне нормально, это абсолютно хорошая компенсация, так как люди находят себя. Хуже, когда психопат - это муж дурак, который бьет свою жену.

С ПРЛ история немного запутанная. Дело в том, что многие часто путают пограничное расстройство личности и концепцию будулайнеров. Раньше даже был такой сайт - "Пограничники в сети", где люди объединялись, ошибочно считая, что это их диагноз - это пограничное расстройство личности.

• Термин "Будулай" теперь часто используется для описания людей с шизотипическими чертами, более склонных к шизотипическому расстройству личности.

Шизотипические черты включают в себя эксцентричность в мышлении и восприятии, иногда граничащую с психозом. У таких людей могут проявляться уникальные модели мышления, креативность и склонность к нестандартным идеям и действиям. Их может привлекать эзотерика, например, нумерология или астрология, но не как простых "инфоцыган" (шарлатанов), а с искренним увлечением и верой. 

Вы также можете встретить художников, писателей, музыкантов. Это может проявляться в необычном искусстве, философских трудах или музыкальных выступлениях, поскольку они могут по-новому связывать, казалось бы, разные концепции. Они могут быть "городскими чудаками", в хорошем смысле этого слова, и при этом быть известными в своем сообществе. Хотя у них может и не быть полноценных психотических эпизодов, однако там повышен риск развития психотических симптомов в будущем.

Исторически термин "будулай" использовался в более широком смысле для описания людей, находящихся на "грани" между здравомыслием и безумием, и не был напрямую связан с ПРЛ. Такое историческое использование термина вносит путаницу.

В отличие от этого, пограничное расстройство личности имеет четкие диагностические критерии. К ключевым характеристикам ПРЛ относятся:

• Эмоциональная нестабильность: люди с ПРЛ испытывают сильные и резкие перепады настроения.
• Нестабильные отношения: Им трудно поддерживать постоянные и здоровые отношения.
• Нарушение идентичности: у них может быть плохо сформированное и постоянно меняющееся представление о себе.

Эти трудности могут привести к членовредительству и постоянному поиску идентичности, который часто выражается в экстремальном поведении, например, в чрезмерном количестве татуировок или частой смене социальных групп.

Хотя ПРЛ часто диагностируют, оно не так распространено, как некоторые считают. Важно отличать ПРЛ от других состояний, таких как:

• Антисоциальное расстройство личности (социопатия): часто путают с ПРЛ.
• Нарциссическое расстройство личности: также часто ошибочно диагностируется как ПРЛ.
• Депрессивные расстройства: могут быть ошибочно приняты за ПРЛ, если не провести тщательную диагностику.

Переосмысление диагноза ПРЛ

В 2024 году я рассмотрел случаи примерно 50 пациенток и одного пациента мужского пола, которых направили ко мне с подозрением на пограничное расстройство личности. Однако я подтвердил диагноз только в одном или двух случаях. Точно так же в ходе ежедневных консультаций я часто сталкиваюсь с молодыми девушками, у которых в прошлом были попытки "лишить себя жизни" или членовредительства. Хоть многим из этих людей и ставят диагноз ПРЛ, я часто обнаруживаю, что основного личностного расстройства, характерного для этого диагноза, у них в целом-то и нет. Вместо этого я наблюдаю такие симптомы, как: депрессия, эмоциональная незрелость и импульсивность. 

Хотя импульсивность является диагностическим критерием пограничного расстройства личности, важно помнить, что импульсивность встречается и при многих других состояниях, а также может быть результатом воспитания или ситуативных факторов. Например, психопат тоже может действовать импульсивно, реагируя на обстоятельства не думая о последствиях.

Другим распространенным симптомом является ощущение внутренней пустоты. Это чувство также может присутствовать у людей с нарциссическим расстройством личности (НРЛ). Вопреки распространенному мнению о том, что нарциссы любят себя, но на самом деле им просто не хватает любви, и они полагаются на внешнюю оценку, чтобы заполнить внутреннюю свою пустоту.

"Я вот считаю, что я вот такой прямолинейный", - да нет, ты просто невоспитанный козел.

При обсуждении пограничного расстройства личности часто упоминается сниженная способность контролировать гнев. Однако многие люди и без ПРЛ испытывают трудности с управлением гневом из-за различных факторов, таких как воспитание или усвоенное поведение. Такие люди часто растут в среде, где конфликты разрешаются с помощью агрессии. Таким образом, ПРЛ - далеко не единственная причина подобных ситуаций.

На мой взгляд, в настоящее время ПРЛ диагностируется слишком часто, становясь модным психиатрическим диагнозом. Это явление перекликается с предыдущими диагностическими тенденциями. В прошлом повышенное внимание к таким состояниям, как депрессия и панические атаки, привело к предполагаемой "эпидемии" этих расстройств, и многие люди ставили себе диагнозы или обращались за диагностикой, основываясь на доступной информации. Точно так же интерес к психосоматическим заболеваниям, при которых все недуги списываются на стресс, который стал клише в поп-культуре.

В 1960-х и 1980-х годах с "безумием" и шизофренией был связан определенный романтизм - быть непохожим на других считалось желательным, примерно так же, как сейчас считается желательным иметь пограничное расстройство личности. Пребывание в психиатрической больнице придавало вам авторитета в художественных кругах. Но сейчас пограничное расстройство личности - это способ отличаться от других и самоидентифицироваться. Из-за этого многие люди ставят себе диагноз самостоятельно или получают ошибочный диагноз от врача, который не проводит тщательную диагностику.

И поэтому эта история с ПРЛ, на мой взгляд, сейчас весьма раздута. И это такой модный психиатрический диагноз, с которым мы постоянно сталкиваемся. Как только у нас появился интернет, телевидение, у нас появились эти эпидемии.

Последний год у меня прошел под девизом ПРЛ. Все спрашивают, все говорят, что у них есть диагноз. Тату - ПРЛ, поссорилась с мальчиком - ПРЛ, чуть-чуть поцарапала иголкой себя - ПРЛ, психанула или вспылила - ну это точно ПРЛ.  Эта основная история должна сводиться к тому, что не нужно раздувать шарик одним ПРЛ. Это сильно затуманивает взгляд специалиста. 

 Как все-таки понять, что проблема во мне, а не в других?

- Я расскажу вам историю, очень быстро и коротко: представьте себе голубя, живущего в гнезде, от которого неприятно пахнет. Он перелетел в новое гнездо в поисках лучшего места, но обнаружил, что там пахнет так же. Он попробовал другое место, но результат был таким же неутешительным. Наконец, другие голуби сказали ему, что неприятный запах исходит от него.

• Мораль этой истории такова: когда несколько человек предполагают, что что-то не так, стоит задуматься, не правы ли они.
  Одно дело, если только один человек недоволен вашим поведением или утверждает, что вы причиняете ему боль (вспомните наше предыдущее определение расстройства личности: человек, который не может жить нормальной жизнью, усложняет жизнь другим). 

Если это единичный случай, возможно, проблема в другом человеке. Однако если выявляется закономерность - если несколько людей выражают схожие опасения, - в игру вступает принцип "голубя". В этот момент вам следует задуматься, не связано ли это с вашими действиями или особенностями характера.

Почему люди с расстройством личности трудно поддаются лечению

Люди с расстройствами личности редко обращаются за помощью самостоятельно, если только они сами не создали себе серьезных проблем. Принуждение больного к обращению за профессиональной помощью часто неэффективно, поскольку человек может не осознавать, что у него есть проблема, или не считать, что лечение необходимо. 

Расстройство личности становится их образом жизни. Они часто довольны этими качествами. Они могут даже считать, что проблема исходит от других людей или от их ожиданий. Поэтому такие люди очень редко обращаются за профессиональной помощью и живут обычной жизнью, потому что считают, что проблема в ожиданиях. Если кто-то соглашается обратиться за помощью, то это явно положительный шаг. Однако лечить людей, которые не верят, что им нужна помощь, или убеждены, что у них все хорошо, непросто. Трудно помочь пациентам, которые убеждены, что у них нет проблем со здоровьем, и не принимают эту помощь.

Изменить чью-то фундаментальную природу зачастую крайне сложно. Пытаться заставить человека измениться - все равно что пытаться физически уменьшить его рост с 2 метров до 1,7 метра. Однако если рост человека 2 метра, то лучше мы его отдадим в баскетбол. Круто же? Круто.

Какая самооценка у ПРЛщиков?

- Не очень высокая. Одним из важных критериев, характерных для людей с ПРЛ, является влияние расстройства на их собственную жизнь. Они испытывают значительные трудности в попытках жить полноценной жизнью. Они сталкиваются с трудностями в установлении и поддержании стабильных отношений. Они испытывают постоянное чувство опустошенности. И из-за этого они пытаются заполнить эту пустоту, создавая постоянное состояние неудовлетворенности, которое влияет на их жизнь.

Что отличает ПРЛ от других расстройств личности, так это то, что влияние расстройства настолько сильно, что они часто осознают его. Из-за этого пациенты с ПРЛ чаще обращаются за помощью, чем пациенты с другими расстройствами личности. Таким образом, хотя ПРЛ встречается нечасто, это одно из немногих расстройств личности, при котором человек обращается за профессиональной помощью по собственной воле, потому что субъективно с ним трудно справиться.

Получается, такие люди требуют постоянного внимания?

-  Вот здесь мы попадаем как раз в тот парадокс. Мы можем иметь дело с человеком, у которого действительно пограничное расстройство личности (ПРЛ), или с невротиком, который потерян и сбит с толку, или с человеком, на которого сильно повлияло его воспитание. В последних случаях мы часто видим человека, который активно ищет внимания и на которого влияют эти факторы.

Напротив, люди с ПРЛ не обязательно ищут внимания. Они осознают, что должны заводить друзей или знакомиться с людьми и удерживать их в своей жизни, но они не могут этого сделать из-за природы. Просто в их личности есть что-то такое, что мешает их дружбе когда-либо возникнуть. Таким образом, ПРЛ можно почти полностью определить, как базовое нарушение жизнедеятельности человека или его желания жить с людьми.

Что бы вы посоветовали людям с ПРЛ? 

- Найти своего психолога или психотерапевта. Поскольку пограничное расстройство личности влияет на их способность жить нормальной жизнью, их жизнь часто полна негативных событий, поэтому это самое эффективное, что они могут сделать. В отличие от людей с другими расстройствами личности, люди с ПРЛ часто осознают свое состояние и ищут решение.

Это поможет им действительно здорово жить. Потому что без них жизнь полна приключений, и при этом не очень хороших. Это тот случай, когда эти люди действительно могут просить о помощи и нуждаются в ней, в отличие от других личностных расстройств, когда человек не видит проблемы. А здесь проблема есть, потому что они вечно попадают в не очень хорошие ситуации.